La que yo he elegido como propia, con la que me identifico, la que he encontrado más razonada y razonable, más currada, es la que en el año 1976, adoptaron un puñado de sabios maravillosos en el X Congrès de Metges i Biòlegs de Llengua Catalana, celebrado en Perpignan y expresado en la segunda ponencia coordinada por el Dr. Jordi Gol i Gurina, y que continuaba los debates sobre salud enmarcados en el Congrès de Cultura Catalana.

Estos textos serán, prácticamente, una transcripción del capítulo de Gol i Gurina, Jordi:“ cap a un nou concepte de salut”, en el libro colectivo  salut, sanitat i societat: per una resposta socialista a l’actual situació sanitària. (1977) Col.lecció Alternativa, 7 x 7 edicions.

Tengo la suerte de conocer y haber trabajado con algunos de estos sabios. Otros, desgraciadamente, ya han fallecido.

Quiero que sea un homenaje a todas aquellas personas que hace casi 40 años, imaginaron y trabajaron por unos objetivos en salud que hoy día no solo seguimos intentando conseguir, sino que lo conseguido está a punto de desaparecer.

Quiero divulgar estos conceptos, sus reflexiones siempre razonadas, su ética y compartirlos con todos vosotros. Y reflexionar juntos. Aquí y ahora. Con un poco de calma en contraposición a la velocidad que les ha cogido a los políticos que nos gobiernan para desprestigiar primero y desmantelar después todo lo que les huela a público. Excepto el dinero, claro.

Sin más preámbulos, empiezo la serie.

En el año 1946, la OMS (Organización Mundial de la Salud), define así el concepto de salud:

“la salud es el estado de completo bienestar físico, mental y social y no solo la ausencia de enfermedad y minusvalía”.

Es  una definición ideológica, como todas, positiva, bien intencionada y desde luego mejora las existentes en aquella época. Es la definición que utilizamos habitualmente.

La del Congrès de Perpignan es ésta:

“La salut és aquella manera de viure que és autònoma, solidària i joiosa”

Con esta posible traducción al castellano.

“La salud es aquella manera de vivir que es autónoma, solidaria y gozosa”

En este primer post, comienzo por la definición  propuesta por la OMS, analizando cada término utilizado.

• “la salud es el estado de completo bienestar  Son equiparables el bien y el bienestar?

En condiciones favorables la salud implica bienestar. Cierto. Y los profesionales sanitarios tienen la responsabilidad de promover este bienestar hasta dónde sea posible. También es cierto que asumir la responsabilidad del comportamiento propio, a menudo no proporciona bienestar, aunque sea el camino más directo para la salud.

Veamos: un fumador con miedo a contraer cáncer, encontrará bienestar y no salud en la ingesta de tranquilizantes. Lo mismo para cualquier síntoma psíquico. Sin duda estos medicamentos y otras drogas, ayudarán a mucha gente a continuar sometidos a una situación regresiva interna o externa gracias al bienestar que obtengan.

Bienestar a menudo significa insensibilidad, engaño, infantilismo, dependencia, o falta de crítica y responsabilidad. Esto es muy evidente en el actual discurso social hiperconsumista en dónde evoca más bien el “contentos y engañados” que no un ideal de salud.

• y no solo la ausencia de enfermedad y minusvalía ¿Salud- ausencia de enfermedad, no es una antítesis aceptable y realista?

El sistema sanitario y los profesionales que lo integran luchan contra la enfermedad, y sobre todo contra sus causas, pero la enfermedad siempre existirá y este fenómeno tiene un doble significado.

Por un lado implica una reducción de la salud: el enfermo sufre, le pueden fallar capacidades y funciones, se somete a un tratamiento…cierto, pero también una parte de las manifestaciones de la enfermedad tienen su origen en el esfuerzo del organismo para luchar contra la causa que enferma: el vómito en la indigestión, la tos del bronquítico, la fiebre…etc.

Son reacciones saludables e incluso salvadoras, aunque sean molestas y formen parte de la enfermedad. Sin ellas el enfermo se encontraría mejor, pero estaría más enfermo.

Así resulta  que hay una manera sana de estar enfermo, en donde el organismo y el psiquismo reaccionan adecuadamente y hay una manera insana, que es la pasividad sin ninguna reacción eficaz. Esta afirmación es sumamente práctica y debería formar parte de la pedagogía de la salud ya que modificaría notablemente la actitud de los enfermos, haciendo más aceptable la enfermedad, favoreciendo la recuperación y reduciendo el consumismo.

• la salud es el estado… ¿La salud como estado?

No es aceptable que la salud sea un estado, porque la vida tampoco lo es. La vida es un proceso que solo se puede entender si se examina todo entero. Los dolores de parto, solo se pueden interpretar dentro de un contexto del que forma parte la criatura que está a punto de nacer .Y una vacuna, que es una enfermedad que se inocula expresamente, adquiere su sentido de medida saludable entendida en función de un futuro peligro de contagio.

Cualquier decisión que tome el profesional sanitario en su lucha contra la enfermedad solo será adecuada si la salud es pensada como un continuo, como una cualidad dinámica que se proyecta hacia el futuro. Reducir la salud a un estado, o sea, desconectarla del futuro seria validar muchas situaciones de manipulación, como por ejemplo vemos día sí y día también con enfermos incurables sometidos a tratamientos muy costosos en sufrimiento (sí y en dinero también), que solo prolongan la agonía.

Calma y tiempo para la reflexión saludable. Seguiré.

Olga

Utilizo troceamiento y troceado como sinónimos. La traducción al castellano y los links son mios.

1. Hasta la aprobación de la ley de reforma del ICS de 2007 esta entidad tenía el problema de la falta de instrumentos de gestión que lo hicieran más eficiente:
• Tenía las limitaciones de un presupuesto administrativo
• La gestión de personal con criterios funcionariales
• La falta de autonomía de gestión territorial, de servicios y  de los profesionales con una dirección centralizada y poca gobernabilidad democrática

La ley 8 / 2007 del Parlamento de Catalunya tiene la vocación y capacidad para arreglar este problema pero curiosamente esta ley no ha terminado de desarrollarse y ahora nos proponen reformar el ICS como empresa pública y dividirlo,de entrada, en más en 24 empresas

2. El troceamiento del ICS, reivindicación histórica de la patronal privada del sector sanitario, será el principio de desmoronamiento de los principales valores de nuestro sistema sanitario público

• De su nivel de equidad, superior a muchos otros de los países de nuestro entorno
• Su calidad y eficiencia, superiores a muchos otros
• El modelo de Sistema Nacional de Salud integral muy superior en resultados de salud y en valores a un modelo de aseguramientos.
• Su carácter público y no haciendo de la salud y la enfermedad un negocio

3. El troceamiento es contrario a los principios de integración e integralidad prioritarios según la Ley General de Sanidad, la Ley de Ordenación Sanitaria de Catalunya y las evidencias científicas, para una política de mejora de la salud de las personas

4. Las mentiras que se escriben o dicen nos reafirman en la NO “bondad” de la operación de troceado.

Primera falsedad: se escribe que el ICS de la Ley 8 / 2007 tiene una rigidez que dificulta la adaptación del ICS. Por este motivo se dice que se está cambiando en el Parlamento la Ley 8 / 2007. La experiencia de lo realizado en el ICS a partir de la Ley, de lo que había podido decidir y no se ha decidido, demuestran la falsedad de esta afirmación.( Membres del CAPS que, posteriorment a l’aprovació de la Llei 8/2007, han estat membres del Consell d’Administració de l’ICS ho poden explica)

5. Segunda falsedad escrita: la alta dirección del ICS y del Departamento ha dispuesto de escritos que explicitan que se quiere incorporar capital privado con ánimo de lucro en empresas del ICS, escritos que se han utilizado para modificar la Ley del ICS (mediante la ley ómnibus) y, simultáneamente, se han negado estas intenciones. En paralelo el Director-gerente ha escrito a todo el personal que con la “reformulación” sólo se quiere hacer un despliegue de la Ley 8 / 2007 (carta del 20 de octubre de 2011)  cuando ya estaba en el Parlamento la propuesta de cambio de Ley

6. El troceado y el cambio en la Ley del ICS para poder prestar atención privada facilitará un sistema de aseguramiento:
a) donde se pueda dar trato preferente a pacientes privados
b) desde el ICS se fomente un sistema dual: una sanidad pública para la mayoría de la población (similar a la antigua beneficencia) pero con superior calidad en los servicios (menos listas de espera, confort de hospitalización, etc. ) para los que utilicen las rentas más altas
c) Está claro que un objetivo real es la introducción no sólo del ánimo de lucro empresarial sino también el ánimo de lucro en la acción de los profesionales sanitarios. Se quiere impulsar un modelo de profesionales con retribución en riesgo, incluido el económico. Riesgo no en función de cumplimiento de objetivos sino en función del diferencial ingresos-costes. Ver Informe: Por un Mejor Sistema Público de Salud
7. Hay evidencias de falsedades argumentales cuando se dice que los profesionales quieren autogestión. Investigadas las preferencias de autogestión (EBAs) o de autonomía de gestión, los profesionales de AP(atención Primaria) del ICS han mostrado (2009) muy mayoritariamente preferencia por la autonomía de gestión y sólo EAP en barrios de renta alta preferencia por la autogestión. Nosotros decimos SI a más descentralización y autonomía de gestión en el territorio, los servicios y los profesionales, y NO a la autogestión con personalidad jurídica que permite entrar a la iniciativa privada en el sistema público

Foto: Fidel Soler Cervera

8. El troceado empresarial en sanidad es contrario a la eficiencia y la estabilidad. Se da el argumento de que la gran dimensión del ICS lo hace muy difícil de gobernar y gestionar. Es un criterio contrario a la tendencia a la fusión de empresas, no reñida con mayor autonomía de gestión, a las recomendaciones de sus líderes (Isidre Fainé, President de La Caixa y de la Confederación Española de Directivos y Ejecutivos)

En otros sectores cuando se quiere eficiencia y estabilidad las empresas se fusionan, en cambio se crean “grupos empresariales” cuando se quiere hacer ingeniería financiera para pagar menos impuestos o para tener facilidad de desprenderse de partes del grupo

9. Hay evidencia de que el minifundismo empresarial en la sanidad catalana concertada ha sido negativo para la reducción de costes del conjunto del sistema
a) ha frenado mucho y de forma tan negativa como explícitamente intencionada las posibilidades de sinergias (unificación de compras, sistemas de información, logística)
b) ha generado presión para, con más costes, disponer de más financiación y poder social
c) ha frenado la transparencia, incluso de forma perversa, con el objetivo de ocultar que había costes injustificados y sobrefinanciación público del que se han beneficiado sus responsables (económicamente o con más poder social)
d) se ha aplicado la lógica de todo mercado: competir por tener mejor posición en el mercado pero aliarse para que el propio mercado sea mayor. En este caso “mercado” más grande significa más costes a financiar públicamente o de forma privada.

10. Se da un argumento que ahora podría ser contrario al motivo de la reciente reforma de la Constitución: el troceado es para crear varias empresas sanitarias que tengan libertad para el endeudamiento público utilizando el ordenamiento jurídico privado

 El doc. al CAPS, en català

En Dempeus

A Intersindical CSC

A FOCAP

No a la privatització de la sanitat i l’educació a Catalunya

Ara. cat

La Razón

Europa Press

Espai Marx

Grup de Defensa  de la Sanitat Pública

Huubs

Y para masoquista irredentos:

Conferencia del Conseller de Salut, Sr. Ruiz a ESADE en mayo de 2011

Olga

“…Pero yo acababa de amanecer a la vida y encontraba una plenitud en cada cosa. Todo había cambiaba, el sentido de la noche y la significación del día. El cielo del patio general me parecía más azul y transparente y yo bebía su luz con avidez, como un ciego que acabara de recobrar la vista…”

 ”…El espectáculo está en el espectador y nadie que no haya sufrido angustia de la pena de muerte puede comprender el desbordante júbilo de volver a la vida. Aunque siguiera encarcelado y condenado a sesenta años de prisión…”

Foto: Fidel Soler Cervera

Página 139, del libro de  Marcos Ana “Decidme cómo es un árbol”. Memoria de la prisión y la vida. Umbriel Editores- Tabla Rasa. Barcelona 2007

Si Marcos Ana pudo escribir estos párrafos en la prisión, nosotros podremos afrontar el 2012 con fuerza y decisión.

Olga

En estos tiempos en los que el dinero, los beneficios y las plusvalías, son los dioses de una mitología llena de corrupción e hipocresía; cuando las personas y su sufrimiento, no importan; en dónde hay unos cuantos que piensan que a ellos no les tocará, porque se ven en la clase de los vencedores que ahora ponen y disponen sobre la vida y muerte de la gente, con una voracidad que tarde o temprano les llevará a ahogarse en su propio vómito.

En estos tiempos, os presentamos este documento colaborativo, hecho de manera voluntaria, con esfuerzo y muchas ganas de compartirlo. Hacedlo servir. Es para todos, incluido el Conseller de Salut de Catalunya, Sr. Ruiz y todos los que le acompañan en su intento de destruir este Sistema Público de Salud, que intentemos mejorar.

Aquí tenéis el documento reducido, de 11 páginas, en castellano: RESUMEN, CONCLUSIONES Y PROPUESTAS

Y aquí el documento completo de 78 páginas, en català

Olga

A estas alturas, después de las elecciones generales, con el triunfo del Partido Popular y en Catalunya del bipartito de CiU, creo que está claro que lo que denominamos “retallades”, son una clara decisión ideológica cuya finalidad es el desmantelamiento de los servicios públicos, entre ellos, la sanidad

Con ánimo de comprobar por mi misma si realmente existe una política de planificación, de gestión y de transparencia, he querido realizar este experimento casero, que ha resultado la mar de ilustrativo.

1. Explicación del experimento

Solicito, vía mail, a varios hospitales de Catalunya, información concreta respecto a cuales son/habían sido las “retallades” aplicadas en su centro. Con copia al Departament de Salut de la Generalitat y ruego de que si en algún momento se publicaban estos datos, o ya estaban publicados y yo no había sabido encontrarlos en la Web, me informaran.

Esta es una práctica que utilizo habitualmente para confirmar/refutar determinadas informaciones, y según el tema, obtengo respuestas.

2. Prueba piloto

Previamente realizo una prueba con un solo hospital, el Hospital de Sant Joan de Deu de Barcelona, al que solicito que me confirme si las “retallades” que habían aplicado en su centro correspondían con la lista que les facilito. También con copia al Departament de Salud. No respuesta. Reitero el escrito. No respuesta.

3. Desarrollo del experimento

Son 13 hospitales, incluyendo al  de la prueba piloto (Sant Joan de Deu), únicamente con el criterio de elección de que haya un reparto terrtitorial.

Hospital Verge de la Cinta Tortosa (actualment no es troba el Web)

Las direcciones de mail, las saco de las respectivas Webs. En algunas me cuesta encontrarlas (nota: hay que hacer un estudio de las webs de los hospitales).

Mails devueltos: dos, aunque la dirección es la que se señalaba en la Web: Hospital Joan XXIII Tarragona hospital@hj23.es y HospitalVerge de la Cinta de Tortosa direccio.ebre.ics@gencat.ca

4. Respuestas

Únicamente una: la del Hospital Sant Jaume de Olot,  a través de la responsable de la UAC, Sra. Roser Caparrós, que amablemente me dirige al Cat Salut, informándome del teléfono y de la persona que puede facilitarme esos datos. Desde aquí, le doy las gracias, al menos por la respuesta, que ya dice mucho.

El resto de hospitales, silencio absoluto. El Departament de Salut silencio absoluto. Me produce tristeza.

Quizás por esto tengan que surgir iniciativas como ésta, llamada El derecho de petición.

5. Conclusiones

1) No merezco una respuesta ni por parte de los hospitales ni del Departament, aunque como ciudadana, como todos los ciudadanos, forme parte de esas instituciones, creadas por y para la ciudadanía. No merecemos ni una simple respuesta.

2) En todos los hospitales y por supuesto en el Departament de Salut, existen departamentos de comunicación, de atención al ciudadano y otros, con empleados públicos trabajando ¿para quién? ¿Para qué?.

3) No existe planificación, al menos en las “retallades”. Ninguna. Cada hospital se las arregla como puede y sabe. Es un caos. Los destinatarios finales: la ciudadanía. En medio: el personal sanitario. En catalán “campi qui pugui”. Si no hay planificación ni gestión ¿qué hay?

4) ¿Dónde está la transparencia? ¿Dónde el Gobierno Abierto (Open Government? ¿Dónde el e-Gobierno? ¿Sólo funciona para hacer marketing?

Suscribo y recomiendo este excelente post de Marc Garriga, en su blog Caldo Casero, titulado “la transparencia, el mejor desinfectante”. Y el término “desinfectante”, nos viene que ni pintado.

Sé que mi humilde experimento es de “estar per casa”, sin valor estadístico (tampoco lo pretendo), pero creo que retrata exactamente la perversión que sufren nuestras instituciones, regidas por responsables que constantemente nos intentan ningunear, nos tratan como si fuéramos ajenos, como si no formáramos parte, como si sólo ellos lo fueran. Pero el Gobierno de CiU ahora y de cualquier partido en cualquier momento, no es la Generalitat de Catalunya, ni el Departament de Salut. Sólo están ahí durante un tiempo (4 años y espero que ni uno más). Sólo ocupan un lugar provisional. Y por delegación. Por delegación de la ciudadanía.

Nula transparencia. Nula planificación. Desprecio. Este Gobierno bipartito de CiU, decepciona hasta a sus militantes más leales, porque ni siquiera guarda las formas. Tiene razón el Sr. Durán, dirigente del partido Unió Democràtica de Catalunya, que es la “U” de la coalición CiU cuando decía, antes de las elecciones, que si explicara lo que pensaba (y añado…lo que pensaba hacer ), nadie le votaría.

Somos muchos los que tenemos claro que nosotros (o sea el resto de la ciudadanía) también somos las instituciones. Somos y estamos. Las dos cosas. Para que nadie se confunda.

Salut

Olga

Añadido: Con fecha 19 de diciembre, tres meses después de mi petición,  recibo un mail del Departament de Salut en nombre del Gabinet del Conseller, cuyo Cap es el Sr. Jaume Tort i Bardolet, remitiéndome al enlace de la Web del Parlament. Lo pongo por si alguien quiere comprobar que aquí no puedo obtener la relación de recortes “retallades” económicas que se realizaron/realizan/o realizarán en los Centrso Sanitarios de Catalunya. Eso sí, contesto al mail, “ cordialment, malgrat tot” ( cordialmente, a pesar de todo).

Así seguimos.

Dentro de los muy amplios ámbitos del campo de la salud, el de la salud de las mujeres es uno de mis preferidos, razones obvias aparte, por eso hoy, quiero que estas líneas sean un homenaje a todas mis colegas con las he compartido algún momento, virtual o presencial, como el que se avecina el próximo viernes día 18 de Noviembre de 2011, con la celebración en Barcelona del XIII  Seminario de la RedCAPS de Profesionales de la Salud.

La RedCAPS es una red de ámbito estatal formada por diversas profesionales relacionadas o interesadas en la salud de las mujeres desde una perspectiva multidisciplinar: médicas, enfermeras, psicólogas, trabajadoras sociales, sociólogas, periodistas…, que funciona en red y una vez al año organiza un encuentro presencial, en forma de Seminario de autoformación e intercambio de conocimientos; los primeros años en Madrid y últimamente en Barcelona.

Se trata de una iniciativa del CAPS, dentro de su programa “Mujer, Salud y Calidad de Vida” que está en activo desde el año 1999 y que surge de la constatación del sesgo, cuando no invisibilidad, con que son tratados los problemas de salud de las mujeres.

Foto: Fidel Soler Cervera

En cada Seminario se trabajan diversos temas,  siguiendo las propuestas de la Red. Os reseño algunos

Olga

• “La salut com a bé propi que ha de cuidar cadasqú de nosaltres (La salud como bien propio que debe cuidar cada uno de nosotros” (4´13´´)

(Por cierto, felicidades a la web del Parlament. Aconsejo la práctica de escuchar estas comparecencias y las intervenciones de los diferentes grupos parlamentarios.Ilustra muchísimo y más ahora con las elecciones y nuestro voto en el 20 N).

Manifiesto mi acuerdo con esta frase, casi la única, dentro de las barbaridades que sumó el Conseller y medias verdades que como tales pasan a convertirse en mentiras. Pero tengo que elegir, así que escojo ésta.

Ciertamente, las personas cuidamos de nuestra salud. Debería ser nuestro bien más preciado, aunque diferenciaría entre bien propio e individual con privado, pero esa es otra discusión. Me centro en esta frase y cumpliendo los deseos del Conseller, en el ejercicio de esa responsabilidad sobre mi propia salud que él tanto valora y que, desde ya, asumo con gusto, me permito relacionar todos aquellos ámbitos, en los que el Sr. Ruiz, como Conseller de Salut de todos los catalanes, debe ocuparse, ya que la ciudadanía individual y genéticamente, no nos  podemos responsabilizar y nuestra intervención es muy reducida.

Estos son algunos ámbitos en los que el Conseller debe ejercer sus funciones, ya que también afectan a  mi salud, a la salud de todos, incluida la suya propia y dependen muy poco de  esa responsabilidad individual, mía y de cada uno de los ciudadanos y muy mucho de la institución que él, al menos durante 4 años, representa. Más o menos todos vamos a respirar el mismo aire contaminado, porque quizás los coches y las fábricas sean privados, pero el aire y la contaminación son públicos. Y así todo.

En fin, que esto sí es su trabajo. La seva feina, en català.

manifestació 15 octubre a Barcelona. https://picasaweb.google.com/110376065827378240482/15DeOctubreDe2011

Sin ser exhaustiva. A saber

• Las radiaciones ambientales. Puede leer el libro  “avui actius o demà radioactius”, que ya está publicado e incluye un carnet para acostumbrarnos a medir las radiaciones a que estamos sometidos en las pruebas médicas, tanto pacientes como profesionales  
• La contaminación ambiental: Medi ambient i salud o visite la web del CADS (Consell Assessor per al Desenvolupament Sostenible de Catalunya)  o el artículo sobre el límite de velocidad y la mejora de la salud 
• La salud alimentaria: contaminación de los alimentos y otras cuestiones 
• La salud de los profesionales sanitarios. Trabajo de la Fundación Galatea sobre: “salud, estilos de vida y condiciones de trabajo de los médicos y médicas de Cataluña”  
• La salud laboral:  en el ISTAS del Sindicato CCOO  o cualquiera de los libros/estudios/seminarios del Grup de Recerca de Desigualtats en Salut -Employment Conditions Network (GREDS-EMCONET), como este estudio de Joan Benach y Carles Muntaner, titulado  “empleo, trabajo y desigualdades en salud una visión global”

• Los condicionantes de género y la morbilidad diferencial femenina: el observatorio de salud de las mujeres (OSM), o cualquier número de la revista “mujeres y salud”  en la web del CAPS
• Los determinantes sociales de la salud: dos vídeos colgados en la página de Dempeus de Joan Benach (en dónde también podrá aclarar la cuestión de la genética como determinante de salud) y si no le gusta en català, también puede leer a Javier Segura del Pozo, que se refiere a estudios realizados en Madrid.

• La prevención cuartenaria, con este artículo de Andreu Segura, o este vídeo-entrevista, con un poco de humor, entre Salvador Casado y Juan Gervàs o este post en el blog de no gracias.eu
  

• … y las radiofrecuencias, los contaminantes químicos, yatrogenias varias del Sistema Sanitario, polimedicaciones, invención de enfermedades y hasta los condicionantes inconscientes que toda subjetividad humana conlleva. Y muchos más ámbitos.

Salud Pública, Salud Comunitaria, como dice Rafa Cofiño en Salud Comunitaria. Seguro que son conceptos que le suenan.

Añadamos las propias amenazas del Conseller Ruiz, siempre culpabilizándonos, como dice Julio Bonis con humor en su blog, que causan miedo y angustia e incrementan las visitas. Y es que culpa # responsabilidad.

Harán falta muchos años para que la ciudadanía olvide las machaconas campañas oficiales que durante años nos atosigaron, diciéndonos que al menor síntoma acudiéramos al médico y que ni se nos ocurriese utilizar algunos de los remedios de la abuela o de la mama, que eso eran síntoma de incultura, de clases pobres. Ahora que la ciudadanía practica ese consejo de las administraciones públicas, debe cambiar el chip y volver a practicar el seny y el sentido común. Por exceso o por defecto, siempre culpables. En fin, Conseller, que haría falta tiempo y que vd. cambiase un poco su discurso (ojala fuera solo el discurso y  no un programa diseñado para desmantelar el sistema público de salud), y sobre todo el concepto que tiene de la ciudadanía que es la que le ha dado el mandato por el cuál nos representa en la Conselleria de Salut. Y, desde luego que ese mandato no es desmantelar el sistema de salud.  Aunque figure usted como independiente puede leer el programa que CiU presentó para las elecciones en el tema de salud. Para intentar cumplirlo. Eso sí sería responsabilidad individual… para la colectividad.

Conseller, tiene usted una ciudadanía responsable y mucha gente ya hace tiempo que ha perdido el miedo, porque ya no tiene nada que perder y ha descubierto el trabajo colectivo, la ilusión de compartir proyectos, de trabajar en colaboración,de participar en unas instituciones que son suyas…una ciudadanía responsable que está dispuesta a decirle cuantas veces usted lo haga necesario, cuál es su trabajo. Escúchelos.

Y esa otra frase que también dijo de que todo lo había hecho con “Participació, transparència i rendiment de comptes”, la dejo para comentar otro día.

Añadido de 3-11-11

El enlace al documento, firmado por profesionales de la salud, contestando al Conseller Ruiz sobre los determinantes de la salud

Olga

El concepto de seguridad social, implica un encuadre o ideología muy diferente: cobertura universal, una amplia cartera de servicios y el derecho de acceso para todos los ciudadanos. Este derecho de acceso universal, para todos, pobres y ricos, es contradictorio con la caridad ejercida hacía los más pobres, unos pocos. Hablo del concepto de ciudadanía.

Son dos modelos, dos concepciones de la sociedad, dos ideologías diferentes.

La que teníamos hasta ahora para definir nuestro modelo de salud era la de la prestación universal, como un derecho de ciudadanía. Es una idea arraigada en la población, que utilizan tanto ricos como pobres y que aún nadie se atreve a contradecir directamente, planteando abiertamente un modelo caritativo tipo norteamericano y  menos ahora  cuando ellos intentan poner las bases para ir hacía un modelo parecido al nuestro

Bajo el nombre de “retallades”  , “adecuación a la crisis” u otros términos retóricos, se están realizando acciones para desmantelar este sistema universal y de derecho y dado que no se atreven a decir claramente que desean ese sistema de beneficencia, se buscan rgumentos y conceptos esgrimidos no sólo por la derecha ultraliberal, que ya le corresponde, sino por una izquierda neo-progre, que destaca precisamente por haber dejado de utilizar esos servicios públicos que pretende “salvar”.

Algunos ejemplos.

¿Por qué tienen que tener sanidad gratis los hijos del Sr. X (ponga el nombre del Sr. Botín o similar) si se los pueden pagar?

Descarguemos el sistema público, enviando a los ricos a mutuas y sanidad privada (que por cierto casi no queda, porque es concertada).

Ahora, de paso, despidiendo médicos

¿Por qué voy a  pagar impuestos de servicios que no uso?

Ya que las desigualdades sociales están creciendo a ritmo exagerado, ¿por qué no hacemos políticas públicas para favorecer a los más pobres (o personas con pocos recursos económicos) y nos dejamos de tanto universalismo?

El argumentario va más o menos en esta dirección. Argumentos con mucha lógica y de sentido común.

Primera cuestión tramposa: dado que las desigualdades no surgen por generación espontánea, algo estamos haciendo mal, pero que muy mal, para que crezcan, en vez de decrecer. O para que sean los propios ricos quienes pidan ¡que les aumenten los impuestos!

Lecciones en Desigualdades Sociales en Salud de Javier Segura del Pozo

Analicemos los argumentos  Hay que dedicar  los impuestos para darles salud a los pobres, que los ricos ya se lo pagarán ellos ¿sí?. Sin lujos, claro. Para qué gastar en tres médicos si con dos tienen bastante. Para qué caros aparatos tecnológicos si con un poco de cariño tienen de sobra. Para qué van a probar el caviar si los pobres no saben apreciarlo.

Adivinad por dónde irían las cosas, perdón, cambio el condicional: por dónde irán las cosas. En cuanto la sanidad pública sea cuestión de unos pocos, y esos pocos sean los pobres, dejará de tener influencia pública, puede que tenga influencia religiosa caritativa, pero será un asunto marginal. Y el resto de la ciudadanía, la clase media-media, media-bajita y media-alta, a competir en el mercado: cuando puedas pagar, pagas y cuando no, te mueres o te pasas a la caritativa, a ver qué hay.

Y los que puedan pagar mucho y bien, que recuerden siempre que estarán tratando con una empresa en dónde es muy probable que primen los beneficios, entiéndase operaciones, tecnología de escaparate, lujo vacío…

La izquierda, por su parte, se esfuerza en decir que los pobres (las clases desfavorecidas), serán las que más sufran los recortes.

También argumento cierto, aunque incompleto. Lo vamos a sufrir todos, toditos todos.

Yo quiero vivir en una sociedad con un sistema de salud público y universal, en dónde la definición de salud sea la elaborada en el X  Congrès de Metges i Biòlegs de Llengua Catalana, celebrado en Perpignan en septiembre de 1976.

“LA SALUD ES AQUELLA MANERA DE VIVIR QUE ES AUTÓNOMA, SOLIDARIA Y GOZOSA

Las personas que elaboraron esta definición, lo hicieron argumentando una por una todas las palabras utilizadas.

En este momento en que ya no se andan con sutilezas, como dice Baos en su blog , sino que están en fase de desmantelar de manera brutal, violenta y zafia tanto el Sistema de Salud como otros servicios públicos básicos, quiero reivindicar esta definición, su vigencia, su valencia ética, su solidez intelectual y para ello iré definiendo  en sucesivos posts, palabra a palabra lo que aquellos sabios pensaron para nuestro Sistema de Salud hace 36 años y que aún estando en vías de construcción (frágil), está a punto de ser derruido.

Quiero una sanidad (o educación) universal, con igualdad de oportunidades para todos, para las clases ricas y las clases pobres. Una cuestión de justicia social, de servicio público y de servicio publico de calidad. Y a partir de ahí decidimos cómo tenemos que contribuir. Luego, si las clases ricas no quieren utilizarla, es su decisión.

Otra cosa: la equidad, lo equitativo, ya se le supone.

Y me parece adecuado finalizar con este post en el blog de Julio Bonis, con Serrat y  una Junta de Mr. Botín  y con este divertido montaje de vídeo en forma de hip-hop y subtitulado en español de la pelea HAYEK vs KEYNES

Un abrazo a pobres, ricos e intermedios.

Olga

Este es el titular  de Diario Médico del 23-9-2011 firmado por su redactora jefa en Catalunya, Carmen Fernández,  hablando de la auditoría que la firma Deloitte  ha realizado de las cuentas de la Generalitat. Se presenta como si fuera una novedad e incide en esa idea, muy utilizada últimamente por el Partido Popular (PP) y ahora por CiU (Convergència i Unió) en Catalunya, que cuando asumen el Gobierno caen del guindo porque el anterior Gobierno les ha dejado unas cuentas ocultas y facturas escondidas en cajones de las que ni sabían ni podían sospechar nada.

Y claro, eso implica una gran deuda que hay que pagar, que compromete la viabilidad y la sostenibilidad (qué narices querrán decir con esto) de la sanidad pública catalana y…voilà!!  hay que hacer recortes, eufemismo utilizado para el comienzo de las obras de acoso y derribo del Sistema de Salud.

Estimados periodistas de Diario Médico, estimados lectores de este blog: sé tan poco de economía y se me da tan mal el tema, que  no me hubiera atrevido a opinar. Como la mayor parte de la gente. Pero he tenido que aprender algo y donde no llego he preguntado a personas que sí saben. Con sus respuestas, he elaborado este post, que se resume así:

1.- 885.000 euros se ve que ha pagado el Govern de la Generalitat por esta auditoría, o sea, hemos pagado la ciudadanía. Excusa del Conseller de Economía Mas-Colell: “que si lo hubieran dicho ellos (el Govern), no lo hubiéramos creído “.Sin comentarios.

2.- Ya que no tiene remedio ¿Dónde está para consultarla? Hablamos de transparencia.

3.- Ya que hemos pagado una pasta, ¿aporta alguna novedad?

Aclaración previa: las Administraciones tienen dos partidas de gastos importantes: las  inversiones  y el gasto corriente, con sus correspondientes previsiones. Este informe (lo que podemos conocer de él por la prensa y por lo que nos dicen)  habla sobre los presupuestos de inversión, dando una cifra general de pago hasta el año 2026

Vamos con las cuentas.

La ley de Finances establece en su artículo 81.9 que el Compte General de la Generalitat debe incorporar un Estado de los compromisos de gastos adquiridos con cargo a ejercicios futuros. El Compte correspondiente al CatSalut se puede encontrar en la Web del Departament d’Economia  en donde está colgado el Compte General de 2009, publicado por el Gobierno del tripartito.

Por cierto, Govern actual: ¿Para cuándo la publicación del Compte General de 2010? Seguimos hablando de transparencia.

4.- Si tenéis los requisitos mínimos en el navegador para acceder al CatSalut (sí, una cosa es la transparencia y otra cosa la accesibilidad) !OH sorpresa! el compromiso de gasto futuro es de 4.361 M€, cifra superior a la facilitada por la auditora,(o la noticia en DM) que habla de 3.332M€. ¿De dónde han sacado esta cifra?. No podemos saberlo si no disponemos de la auditoría. Mas transparencia. Con juego de palabras incluido, para introducir un poco de humor, tanto de Mas-Colell como de Mas President.

5.- Además de la Intervención, existe la Sindicatura de Comptes que en el ejercicio de sus funciones, se dedicó a revisar cada año el compromiso de gasto para ejercicios futuros. Para ir directos:  página 206 a 209, informe 34/2010 de la Sindicatura de Comptes : se corrigen ligeramente las cifras presentadas por la Intervención, concluyendo (la traducción es mia):

 “teniendo en cuenta estos hechos, el estado de compromisos de gasto adquirido con cargo a ejercicios futuros para el periodo 2009-2039,según criterio de la Sindicatura es de  4.226,17 M€. Este importe representa un incremento de 541,08 M€ (14,7%) respecto a los compromisos de gasto adquirido con cargo a ejercicios futuros del ejercicio anterior, que fueron de 3.685,09 M€”.  

¿Algún motivo para no creerlo?. Si esto lo puedo leer yo (y todo el que quiera), ¿Dónde está la gran novedad, para el público, para Diario Médico, para la consultoría y para la ciudadanía?

Foto: Fidel Soler Cervera

Uf!  Dejo los números con sus preguntitas y voy por los conceptos.

Se puede discutir:

• si hay que hacer tantos hospitales, en vez de potenciar la atención primaria.

• si las administraciones deben endeudarse o no, como cualquier particular, teniendo en cuenta que a diferencia del particular, los Gobiernos cambian y la deuda se la carga el que llega (sabiéndolo perfectamente… si practican la transparencia)

• con un sí, ¿qué elegimos?, “el modelo alemán”, mediante empresas públicas que no consolidan en el déficit de los presupuestos generales o “modelo inglés” mediante concesión  administrativa a empresas particulares o ninguno de los dos.

•  igual valdría la pena esforzarse un pelin y llegar a acuerdos básicos en determinados campos estratégicos como Salud, Enseñanza, Prestaciones Sociales…

Y tampoco es tan exagerado tener una hipoteca por un tercio del presupuesto a pagar en 20 años. Muchos ciudadanos lo firmaríamos.

Otra cosa más a recordar, que somos muy olvidadizos cuando conviene: muchos de estos proyectos fueron iniciados durante el Gobierno bipartito de Convergència i Unió: Sant Pau, Parc Virgili, Hospital del Mar.

Muy harta de que se nos trate, a la ciudadanía, como tontos muy tontos( “no se preocupen que las “retallades” no les van a afectar”).

Si se quiere privatizar, que se ponga en los programas electorales  claramente, si se quiere gastar dinero (ese que  no existe) en auditorías, que se diga con todas las letras que no se confía en las instituciones del Estado encargadas de controlar las cuentas públicas

Lo que no puede ser es “tallar i retallar” en servicios básicos, dramatizando que es la única alternativa y destruir lo que ha costado tanto construir.

Conclusión clara: que se revise el modelo sanitario catalán. Adivinad cómo.

Destruir parece  fácil, pero no lo es, porque  las consecuencias son imprevisibles y las sufriremos de forma insidiosa.

Nada me gustaría  más que recibir un comentario diciendo que todo está publicado y a disposición ciudadana. Al menos.  A ver…

Olga

Lo que le gusta

El contacto con la gente, la disponibilidad de tiempo. Entiende su trabajo como servicio público, en el que:

• Complementa el trabajo del médico, acompañando a sus pacientes, resolviendo dudas, coordinándose con él ante cualquier cuestión que lo requiera.
• Cuando dispensa un medicamento  también realiza una labor de seguimiento farmacoterapéutico del paciente: Dispensa,aconseja y sigue los resultados del tratamiento.
• Puede elaborar fórmulas magistrales cuando hay que cubrir una laguna terapéutica

Le gusta hacer un poco más de lo que se le presupone a un farmacéutico, aunque esto no se valore por parte de la administración, pero a él esto le permite ejercer la profesión al máximo. Manuel  habla con las personas y las personas le cuentan cosas, así que no es extraño que después de una de estas conversaciones coja el teléfono y acuerde con el médico un cambio de medicamentos porque ha descubierto algo que hace innecesario un tratamiento o requiere otro diferente. Estos son algunos de los motivos por los que hace unos años, aceptó la propuesta de un amigo de hacerse cargo de esta farmacia rural, abandonando su trabajo de formador en Santiago de Compostela. Pero Manuel es de Muxía, y tiene alma de aldeano, así que este trabajo es lo que deseaba.

Los relaciones con la Administración

¿Algo negativo? Sí: las continuas regulaciones que las administraciones vienen estableciendo para las farmacias, especialmente las bajadas de los precios. Siente que los mandamases de la sanidad no valoran ni profesional ni económicamente las actividades que lleva a cabo dentro del sistema de Salud. Reclama abandonar el cortoplacismo en las medidas y establecer un marco regulador a largo plazo, que le de seguridad, estabilidad, que le permita cosas tan simples como planificar compras, preveer gastos, realizar ajustes, poder gestionar en condiciones, porque ahora, la gestión, es caótica. Cree que ha pasado de poder vivir razonablemente bien de su trabajo a tener problemas económicos, al ser una farmacia VEC (Viabilidad Económica Comprometida) gracias a las medidas de recorte indiscriminado.

Es general, pero en la farmacia rural afecta mucho las bajadas de márgenes. Se hace una reflexión: si los gastos de explotación suben y el nº de pacientes y el medicamento bajan, ¿Cuál va a ser mi futuro?. Ve horizontes oscuros, con cierres a tres años vista si no hay una ayuda real a la farmacia de barrio y rural. Me dice que el gasto en medicamentos es apenas un 20% del gasto sanitario y no puede sostener mediante bajadas salvajes al 80% restante.

Ahorrar está muy bien, pero si se ahorra a costa de perder puestos de trabajo en el sector farmacéutico (es que debe sobrar empleo), de hundir golpeando la línea de flotación del modelo de oficina de farmacia (ese que da buen servicio en todo el territorio, que es referencia cuando el médico no está, siempre disponible, que ahorra realmente y que no es mercachifle como se quiere hacer creer) y de disminuir la calidad del medicamento que se dispensa (vía bajadas salvajes), eso no es bueno ni para el paciente ni para el sistema. Como bien dice el presidente del C.O.F. de Madrid, “en nombre del control de gasto, no se puede seguir asfixiando al prestatario del servicio con medidas económicas que exceden el ámbito de la farmacia, o con financiación insuficiente que pone en riesgo la prestación.

La  burocracia

Recetas para un lado, recetas para otro.

Cada receta la veo como 6 veces antes de mandarla a facturar. Hay que separar  las de principio activo de las otras, comprobar que las dosificaciones sean exactas, y que no surja problema porque al mínimo te lo devuelven y ese dinero lo pierdes.

No ve la necesidad para el aumento de la burocracia, que implica menos tiempo para el paciente, menos ganancia y más trabajo. De momento él no tiene problemas con los pagos de la Administración como en otros sitios, pero dice que es impresentable que los mismos que nos llevan “racionalizando” vía bajadas salvajes desde el principio de la crisis, no nos aseguren el pago puntual de los medicamentos y se produzcan casos como los que se ven estos días.

El Sistema Nacional de Salud

Está contento con el SNS que tenemos y le preocupa mucho cómo están las cosas en la actualidad. ¿Soluciones? Tiene claro que el SNS necesita un rescate económico y que debería haber una base común, cierta uniformidad que sirviese de marco a los 17 servicios nacionales de salud que existen en la actualidad. Por ejemplo: hay 17 modalidades de recetas diferentes, con medicamentos financiados en una autonomía sí y en otras no.

Aquí viene gente de muchas comunidades diferentes y tengo que estar constantemente llamando al colegio para averiguar si una receta me la van a  pagar o no. Me genera problemas con los pacientes. Los usuarios, tienen que venir y cambiar la cartilla para ser atendidos. Cada autonomía, además, busca su propia solución: en unos sitios no pagan, en otros quieren subastar. Querría que los responsables sanitarios hablaran con nosotros y nos preguntaran que podemos aportar en forma de soluciones y no optar por políticas de hechos consumados  

¿En qué?

Por ejemplo, podríamos recabar las pastillas de medicamentos sobrantes de nuestros pacientes y canalizarlas al hospital vía cooperativas. Supondría un ahorro en la factura de medicamentos de hospital. Hacer pastilleros a nuestros pacientes (pero, ojo, no a nuestra costa, como siempre), etc. La receta electrónica

En esta última ley parece que lo intentan arreglar: poner una única receta electrónica para todo el estado, controlada por el Ministerio de Sanidad. Con la receta electrónica, que valora muy positivamente, cree que podrían solucionarse fácilmente muchos problemas. Por sí misma, ya es un medio de ahorro, en el control de medicamentos.

Recetar por principio activo

Está a favor, pero plantea algunos problemas porque no suele haber períodos de convivencia suficientes tras las sucesivas medidas de recorte y que hacen que se pierda mucho dinero con el stock de medicamentos mínimos al que estamos obligados por ley.

¿Hay dudas?

Sí, tengo dudas. Un fármaco eficaz es aquel que está bien formulado en principio activo y excipientes, que actúa bien sobre el problema  para el que se prescribe y con las mínimas reacciones adversas e interacciones posibles. Ese fármaco eficaz unas veces es barato y otras caro, pero que no me vendan el binomio “ser más barato= ser más eficaz” porque hablamos de medicamentos y de salud, no de ir a los chinos. Genéricos sí, pero a un precio justo, bien formulados y sobre todo disponibles (hay unos desabastecimientos brutales en algunos casos). Si promovemos genéricos de todo a 100 empiezan a aparecer problemas. Júrenme que un fármaco que pasa de 27 euros a 4 en menos de un año mantiene la calidad en materia prima y excipientes y les diré que nunca he tenido tantos problemas de salud relacionados con medicamento como en esta temporada.

¿Y quién tiene la responsabilidad?

La administración y las consejerías de sanidad. Me gustaria indicar que ya no hay derroche en fármacos, excusa de siempre para justificar las bajadas, que lo que sí tenemos es una población más envejecida y poli medicada y que por tanto el gasto es mayor y continuo. El político encargado de sanidad no hace más que medidas de “quiero tener competencia en sanidad, pero no puedo sostenerla y lo único que se me ocurre hacer es bajar la factura farmacéutica porque es lo más fácil y porque no tengo narices de actuar sobre el 80% del gasto sanitario restante, porque no es popular y a lo mejor tengo que pelear con los interlocutores sociales”.

¿Los laboratorios tienen filiales que fabrican genéricos?

Algunos sí, y también hay laboratorios de genéricos, algunos surgen de repente, nadie los conoce y rompen el mercado. Hay una cosa muy curiosa que pasa. Acaba la patente de un medicamento y aparecen varios laboratorios que comercializan ese genérico y casualmente hay uno solo que pega un bajón respecto a los demás y hace que baje el precio de referencia (antes, el precio de referencia, se hacía respecto a los tres precios más baratos. Ahora es el más barato). Así que tenemos: ha bajado el precio de referencia, los demás tienen que bajar automáticamente, con lo cuál pierden ganancias y después resulta que ese genérico está desabastecido. Me parece muy sospechoso. Como si estuviera programado y todo el mundo lo supiera. Quisiera tener seguridad y poder decirle al  paciente: mire éste es el medicamento que tomaba de marca, ahora ha salido este genérico y es el que tengo que darle, pero no quiero que ese medicamento esté desabastecido y marear al paciente 20 veces y últimamente lo estoy mareando: que si ahora esto, que si ahora lo otro, porque hay tal baile de precios que el medicamento que daba este mes, a lo mejor el mes que viene no  lo puedo dar, porque no entra en precio o está desabastecido. Y muchas veces las farmacias estamos asumiendo esos céntimos o esos euros para que el paciente no se vuelva loco.

¿Pero no es el médico el que prescribe?

Sí, pero las consultas están masificadas. Se le puede dedicar poco tiempo y pocas explicaciones al paciente, aunque pongan toda la voluntad. Y sobre todo al paciente mayor no le puedes andar con prisas. Y viene a la farmacia para que yo le aclare sus dudas. El exceso de ahorro revierte en la calidad.

¿Y como lo arreglan los otros países que funcionan por principio activo? Hay países en que venden los medicamentos como en los supermercados. A mi no me gusta, porque sé que en mi farmacia si considero que un medicamento no es el idóneo para el paciente no se lo doy y hablo con el médico e intercambiamos ideas. En cambio, si trabajo para un farmastore tengo que dar lo que me manden. Me niego a dar medicamentos al 2x1sin consejo farmacéutico. El medicamento es algo serio no una chuche.

Es una ventaja de la farmacia rural, pero ¿en las ciudades?

Se podría organizar mejor. Deberíamos dar más importancia al seguimiento farmacoterapéutico del paciente. Aquí es más fácil, pero porque yo me lo trabajo. Voy al Centro de Salud, hablo con los médicos de Atención Primaria incluso con los hospitales. Cada vez tenemos que estar más de acuerdo, debemos formar más sinergias entre los profesionales de la sanidad

¿Cómo va aquí esa moda de recetar lo último que salga?

Creo que aquí tendemos a ser conservadores y el médico no se apresura a recetar lo último que sale. Lo vamos introduciendo poco a poco y a ver cómo va.

Enfermedades prevalentes en la zona

Las habituales: diabetes, colesterol, tensión, corazón. Conlleva un problema: la poli medicación a la que se debe anteponer un buen seguimiento farmacoterapéutico. Otra característica es la edad avanzada de los pacientes, con una media de + de 70 años.

 Diferencias de género

Claramente, las depresiones. Hay más mujeres diagnosticadas, con poco seguimiento y por tanto cronificadas. Con tratamientos casi exclusivamente farmacológicos. Mucho Orfidal, mucho antidepresivo, mucho ansiolítico. Muchas deficiencias en Salud Mental. Hay deficiencias en diagnósticos precoces de pacientes con enfermedades tipo Alzheimer, demencias, etc.

Redes sociales

Está poco, por falta de tiempo, en Facebook  y Tuenti. Le gustaría tener página Web, un blog y perfil en Twitter. Incluso establecer consulta farmacéutica en esos medios.

 Medios de comunicación y blogs

Cuando ya doy por acabada la  charla, Manuel quiere decir algo sobre lo que no hemos hablado. Le gustaría que muchos medios de comunicación hicieran esto que estoy haciendo yo para mi humilde blog: preguntar, hablar con los farmacéuticos. Cree que no lo hacen y les responsabiliza tanto como a los políticos de la situación actual. Se queja sobre todo de lo siguiente:

•  Poca rigurosidad en las informaciones: muchas veces aparecen artículos poco trabajados, basados en tópicos y estadísticas demasiado básicas y que sólo ven el tema desde un  punto de vista economicista igual al de los políticos. Ven sólo el ahorro y no sus consecuencias sobre los pacientes o el sector sanitario.

• Transmiten una imagen de privilegiados sobre nuestro sector, cuando se trata de un sector regulado por la importancia para la salud del meidcamento que dispensamos.  Se da una imagen de farmacéutico “rico” al que se le puede recortar sin problema. Ante esto, decirles que las farmacias grandes no pasan de ser una pyme que es de los pocos sectores que genera empleo fijo y estable y aporta mucho vía impuestos a la riqueza del país. Los medianos sacan un rendimiento casi razonable y los pequeños ya casi no obtenemos rendimiento. Muchas veces le preguntan con ironía a mis representantes cuando nos quejamos después de cada recorte: ¿Cuántas farmacias han cerrado?. Yo les preguntaría, ¿Cuántas quieren que cierren?¿Es eso lo que desean para el paciente y el sistema sanitario?¿No deberemos  cuidar algo de lo poco que funciona en este país como un reloj?

Es una función del blog que no tenía presente. Le agradezco a Manuel Baaliña, farmacéutico rural en la farmacia de Candín de Ancares, esta alabanza.

Añado este artículo sobre genéricos de Vicente Baos en su bog el supositorio , con algunas consideracione en paralelo.

La charla con Manuel, completa la serie “rural/sanitaria” que comencé conversando con Luis, el médico,  y seguí con Pili,  la enfermera

Muchas gracias a Manuel

Olga