Cribados de cáncer de mama mediante mamografías: luces y sombras

Aprovechando que hace unos cuantos días, los medios de comunicación se hicieron eco de un estudio canadiense aparecido en el BMJ, sobre el cribado de cáncer de mama, aquí en pdf y también directamente en el BMJ, que concluye que la mortalidad acumulada por cáncer de mama fue similar entre las mujeres en el grupo de mamografías y en el control, quiero hacer un repaso de estos programas de salud publica dirigidos a las mujeres. Y ya que he comenzado por este estudio, podéis inferir el nivel de controversia leyendo las contradictorias conclusiones que publican dos diarios: el país, con este título: Las mamografías no son perfectas pero salvan vidas y el confidencial, con este otro título: Uno de cada cinco cánceres detectados en una mamografía se trata innecesariamente.

Añado la respuesta del blog “médico crítico”, Javier Padilla cuestionando la portada y el contenido de éste y otros artículos del país sobre el tema, que encuentra sesgados

O la de salud comunitaria, Rafa Cofiño, preguntándose ¿qué pasaría con la retirada de los cribados no efectivos? y situándose en el lado de la incertidumbre. También hay estudios, éste español, del Departamento de Ginecología del Hospital Mútua de Terrassa, que concluyen recomendaciones diferentes: dice que los programas de cribado aportan ventajas significativas, como la disminución de la mortalidad, aunque también subrayan como inconvenientes los resultados falsos negativos y falsos positivos.

Una vez situados en la controversia, vamos a definir los términos básicos:

–          ¿Qué es un cribado? El cribado consiste en determinar la presunta existencia de una enfermedad o defecto no diagnosticados por medio de pruebas, exploración física u otros procedimientos que puedan aplicarse con rapidez.La definición de la OMS. Y la definición en la wikipedia. También se le puede llamar screeening. Screening, en medicina, también denominado cribado o tamizaje, es un anglicismo utilizado para indicar una estrategia aplicada sobre una población para detectar una enfermedad en individuos sin signos o síntomas de esa enfermedad. La intención del screening es identificar enfermedades de manera temprana dentro de una comunidad. Esto permite la rápida gestión e intervención con la esperanza de que se reduzcan los efectos (dolor, fallecimiento) provocados por la enfermedad.

–          Cuáles son los problemas más importantes que han surgido en los programas de cribado de cáncer de mama? Falsos positivos, falsos  negativos, sobrediagnóstico, sobretratamiento, exposición a radiaciones

–          ¿Qué es un falso positivo?  Cuando se detecta una tumoración que en realidad no existe, causando la realización de pruebas complementarias y el miedo, ansiedad y angustias añadidas que supone para las mujeres.

–          ¿Qué es un falso negativo?  Cuando existe un cáncer, pero la radiografía no lo detecta y por lo tanto no será tratado.

–          ¿Qué es un sobrediagnóstico? Existen determinadas lesiones pre-cancerosas que se detectan en los cribados y que posiblemente nunca llegarían a convertirse en lesiones cancerígenas, pero se diagnostican como cancerígenas y son tratadas como tales.

 –          ¿Qué es un sobretratamiento? Cuando se encuentran lesiones, que aún no siendo precancerosas, se tratan con cirugía, radioterapia, quimioterapia y otras.

–          ¿Qué es la exposición a radiaciones? Las radiaciones generadas por los procesos de diagnóstico por la imagen. Se miden en unidades llamadas misievert y en las mamografías la dosis aproximada es de 0,4 mSv, calificada como riesgo muy bajo, aunque hay que contar otras posibles exposiciones a radiaciones y su efecto acumulativo

Podéis ampliar toda la información en el cuaderno el medio ambiente y la salud” (en la pág 30 del cuaderno, hay una tabla con todas las mediciones por radiaciones en mamografías).

A todo esto, añadiría como efectos negativos:

– no se evidencian lesiones en mamas jóvenes

– produce una falsa seguridad que no se tendrá cáncer, ya que hay lesiones que no pueden ser detectadas por mamografías.

Con esta visión general podemos sacar una conclusión: hay controversia y hay incertidumbre, por tanto, desde mi perspectiva como profesional de la salud y como mujer a quién va dirigidos estos programas, creo que deberíamos disponer de toda la información existente en la actualidad en los programas de cribado, que, recordemos, es una actuación de salud pública.

Esta información no está disponible en nuestro país. Sí lo está en otros países, como es el caso de este folleto explicativo que proporcionan en Dinamarca, traducido por el Centro Nórdico Cochrane, en dónde se explican los pros y los contras, de manera que, al menos, las mujeres estemos informadas y podamos tomar una decisión con criterio. Lo he recogido del bloc de no gracias eu  y concluye avisando que el cribado puede tener tantos beneficios como perjuicios. Os recomiendo su utilización a falta del correspondiente folleto oficial en nuestro país.

En Catalunya, los cribados se realizan por el Servicio Público de Salud, cada dos años.

Las mujeres reciben en su casa un folleto con una cita ya concertada para realizar la radiografía. El folleto recomienda que la mamografía se realice cada 2 años en un espectro de edad de 50 a 69 años y explica:

–          que el cáncer de mama es una enfermedad curable si se detecta a tiempo

–          que la mamografía es el método más fiable

–          que la mamografía es una radiografía que permite detectar lesiones muy pequeñas

–          que en algunos casos se requerirán otras pruebas, pero que no es necesario angustiarse, ya que en la mayoría de casos, se descarta la presencia de cáncer

–          que el programa ofrece la máxima calida técnica y profesional

–          que cada año participan en el programa 50.000  mujeres y se diagnostican unos 250 cánceres

Como podréis comprobar, una información muy diferente entre los dos folletos.

Dejo para otro post mi experiencia personal, que también deseo compartir, porque aún estoy en fase de investigación, a ver si la teoría concuerda o no con la práctica.

Y mientras escribo este post, me viene a la memoria un mail enviado por una mujer a la Web e-Criterium durante los meses que estuvo en activo y que me parece que viene muy a cuento para ilustrar cuán fácil es producir angustia innecesaria. Es éste:

mamografíaLa traducción al castellano.

Actuaciones cotidianas que marcan la calidad de un Sistema de Salud.

Mientras hago cola en el servicio administrativo de un CAP(Centro de Atención Primaria), escucho una conversación que me impresionó. Una trabajadora administrativa habla por teléfono con una paciente. La llama para decirle que debe hacerse una pruebas “de la mama”, para el próximo lunes /estamos a viernes) y le ruega que confirme su asistencia. Seguramente la paciente le pregunta qué clase de pruebas son, ya que la respuesta es “no lo sé, soy una administrativa y eso es lo que ha dicho el doctor”. La conversación finaliza aquí pero yo pensé ¡qué organización y fragmentación en la atención tan poco delicada y poco terapéutica!. Imagino la angustia de la paciente durante todo el fin de semana. Y lo peor: es una angustia innecesaria y evitable. No sé si es responsabilidad del médico, de la administrativa, del director o del Departament de Salut, pero qué poco hubiese costado, en todos los que participan en el circuito sanitario, dar una pequeña explicación tranquilizadora. Es de sentido común. ¿Por qué se falla en cuestiones tan básicas?

Es posible que para algunos esto carezca de importancia. Para mí, marca la calidad de cualquier organización y el Sistema Sanitario, no es cualquier organización. El trato humano en todos lo niveles, no sólo en la relación médico/paciente, debiera tener en cuenta que estamos trabajando con seres humanos, con su dolor, con su angustia, con su vida. Nunca con clientes.

Quizás estos programas fueran beneficiosos en su momento, y ahora nos tocaría revisar su utilidad porque los inconvenientes superan a los beneficios.

Sea como sea, las mujeres sabemos que la medicalización de nuestros cuerpos y nuestras vidas, es un gran, actual y creciente negocio, así que nos toca vigilar y estar atentas. Lo estamos.

Os dejo unos cuántos enlaces por si en cualquier momento os sirven como material de consulta.

El tratamiento de este tema en la revista MYS (Mujeres y Salud), con muchos artículos que se pueden leer en pantalla o bajar en pdf. desde el año 2006. Interesante para ver la evolución del pensamiento desde los inicios de la implantación de los programas de cribado.

Vídeo del médico Juan Gervàs, poniendo como ejemplo (malo) el cribado mamográfico

Lo que sucede cuando las mamografías son obligatorias ,como en Uruguay y una mujer se niega a realizarlas

Red de programas de cribado de cáncer españoles, constituida por los responsables de los programas de cribado de cáncer de las CCAA. Su objetivo principal es el intercambio de experiencias entre gestores de Programas Poblacionales de Detección Precoz de Càncer. Resultados en España.

Algunos artículos en la Revista Española de Salud Pública

En la página 33 de Gestión Clínica, el sobrediagnóstico del cáncer de mama: qué, cómo y cuánto, de Duffy SW, Parmar D. Overdiagnosis in breast cancer screening: the importance of length of observation period and lead time. Breast- Cancer Research 2013; 15: R4 , con el comentario de los revisores Montse Rué y  Carles Forné, puntualizando los resultados. Entresaco “…sea cual sea su magnitud, el sobre- diagnóstico es un asunto serio, y hay que intentar reducirlo…”

Y el resumen en the lancet, de Peter C Gotzche , director del Centro Cochcrane y Ole Olsen, Is screening for breast cancer with mammography justifiable? que en el año 2000 ya adelantaban que el cribado de cáncer de mama mediante mamografías era injustificado.

Y una cuestión colateral, la económica, reflejada en este escándalo  protagonizado el año 2012 por la  Asociación Española contra el cáncer AECC, y el alquiler de aparatos para realizar mamografías a “nuestra querida” multinacional de la salud, Capio.

Por supuesto, podéis añadir toda la información adicional que queráis.

Quiero dedicar este post a Guillém Hernández, ginecólogo, porque le prometí que lo haría y porque siempre estuvo, está y estará ahí para ayudar. Y porque, milagrosamente, alguien ha conseguido que tenga página Web.  Gracias.

Olga Fernández Quiroga

4 respuestas a Cribados de cáncer de mama mediante mamografías: luces y sombras

  1. Antonio García Fdez dice:

    Los datos referidos al departamento de ginecología del Hospital Universitario Mútua de Terrassa corresponden a la Unitad de Diagnóstico Precoz del Cáncer de mama del Vallés Occidental Oeste que incluye el Hospital antes mencionado y el Hospital de Terrassa.

    Estos datos han sido publicados en Tumor Biologic por el grupo de mama de los dos hospitales y están disponibles en Pubmed y en el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.

    Atentamente

  2. Pep dice:

    Molt be Olga, un gran article i molt útil.
    Salut.
    Pep

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