De repagos que aumentan el gasto sanitario

Publicamos esta opinión en e-Criterium y nos parece lo suficientemente interesante como para dedicarle este post.

Se trata de un estudio del The New England Journal of Medicine , del 28 de enero de 2010 que también podéis encontrar traducido en Dempeus, y en el que se demuestran dos cosas básicas:

(1) que la introducción del repago en las visitas de atención primaria, entre los pacientes mayores de 65 años, puede tener efectos adversos para la salud
(2) que incrementa el gasto total en asistencia sanitaria.

La primera conclusión ya la habíamos oído, pero la segunda casi resulta un oxímoron: un repago dilapidador.¿Qué sucede?. Pues que las visitas en atención primaria disminuyen, especialmente en zonas con gente más pobre, pero los ingresos en el hospital suben, lo cuál traducido en términos estrictamente económicos (y esto en salud no existe) viene a suponer que el gasto hospitalario sube más del doble que el ahorro por el repago.

Supongo que sirve de poco relacionar una por una todas las consecuencias previsiblemente negativas que puede provocar la introducción de cualquier medida, de manera fragmentaria, en un sistema, porque no se trata de medidas técnicas, económicas o de ahorro, como se presentan, sino que forman parte de una idea general que no se explica claramente, pero aún si creyéramos que se trata de una medida técnica, los ciudadanos deberíamos exigir a nuestras instituciones que piensen y tengan en cuenta que la realidad en la que quieren influir, en este caso el sistema de salud, actúa como una matriz con muchísimos parámetros, algunos evidentes y otros no tanto, pero que están ahí y tarde o temprano van a dejar de ser latentes y saldrán.

¿Podrían esas autoridades utilizar los medios a su disposición para presentarnos las posibles consecuencias que han previsto que pueda causar su decisión?. Por su credibilidad, que también es la nuestra, por la transparencia y sobre todo, por nuestra salud.

Y para compensar el haber hablado en “estrictos términos económicos”, finalizo con la respuesta enviada e-Criterium por Carme, como profesional:

“… el resultado del artículo basado en estudios en USA me parece lógico. Yo también he pensado algunas veces que el efecto “disuasorio” del copago puede afectar al grado de enfermedad, de forma que cuando el paciente va al servicio médico necesite una atención mucho más grande, incluyendo el gasto económico. Seguramente los gestores del ambulatorio han presentado una mejora de las cifras a sus gerentes. Si como es muy posible, estos gerentes, no tienen ninguna relación con los del hospital o servicio que ha atendido las complicaciones del paciente, serán felicitados por los jefes. El enfermo, sin embargo estará mucho más débil y por tanto con más riesgo de no poder tirar adelante. En este contexto no solo el gasto en economía sanitaria, sino social, puede ser alto…”

Otro parámetro de la matriz.

Olga Fernández Quiroga

Re-pago, culpa e ideología (II)

He leído mucho y variado sobre el repago sanitario: políticos, periodistas, profesionales sanitarios, argumentaciones desde diversas perspectivas a favor y en contra, muchas muy bien razonadas, otras muchas tremendamente tergiversantes.

Me gustaría, hoy, precisar la ideología que hay detrás de esta idea, presentada como una simple cuestión técnica, del repago sanitario, es decir, el pago directo por parte de los usuarios, en el momento de utilizar un servicio, ya que es evidente que el sistema sanitario lo pagamos entre todos.

Uno de los principales argumentos a favor, fue el de la recaptación, (ver post re-pago-y-culpabilidad), conseguir más dinero, aunque pronto quedó bastante desprestigiado: regulación, equidad y sobre todo coste de implantación, así que el argumento estrella pasó a ser el de regular la demanda. La terminología utilizada es economicista, lo que no implica ningún desprestigio en sí misma, si no fuera porque no estamos hablando de vender tornillos. La demanda y por ende, el consumo, es el eje de nuestro sistema de mercado, pero muy pronto comprobamos, para nuestra desgracia, que consumir la salud es lo contrario de consumo.

O sea, que regular la demanda, quiere decir imponer un castigo a la población (¡ay, cómo me recuerda al perro de Paulov y sus experimentos conductistas!) en este caso pagar, para que no “demande tanto”, para que se conciencia de que “la salud no es gratis”. Y yo que pienso, supongo que inocentemente, que la gente cuando enfermamos, aunque sea una simple gripe, somos muy pero que muy conscientes de que la salud no es gratis.

Se tiene que educar al ciudadano irresponsable y nada mejor que hacerlo con el topicazo de premio y castigo. Esa es la ideología.

Bajo la excusa de ejercer la responsabilidad, se concluye inmediatamente en la culpabilidad de la gente, atribuyéndole “la responsabilidad” de la sostenibilidad del sistema .Y como suele decir J.J. Millás en sus crónicas, ¿qué diablos quiere decir sostenibilidad en términos de salud de la población? ¿Quién es la gente?

Que yo sepa solo hay dos/tres circuitos en los que el usuario/paciente, decide a su libre albedrío:

– El médico de familia/enfermería: al parecer vamos por nada. Si la gente va al médico es porque le pasa algo, y lo que le pasa a cada uno tiene que ver con la subjetividad de cada uno. Y si para A, tener 37 de fiebre no es nada, para B, puede significar una hecatombe, por mucho que el manual o el protocolo diga que 37 no es fiebre.

– Urgencias hospitalarias, a dónde vamos, como quién va de vacaciones. Un clásico. Se culpa a la población de las debilidades de la Asistencia Primaria. Y si va a urgencias en lugar de ir al consultorio de Atención Primaria, es porque ese ha sido el circuito que se le ha dicho hasta ahora. Si se instaura otro mejor, que pasa necesariamente por mejorar la Atención Primaria, la ciudadanía lo adoptará. Es por esto que las urgencias hospitalarias actúan como una especie de servicio de asistencia primaria.

Si hablamos de responsabilidad, no hablamos de culpa, hablamos de responsabilidad de todos los sujetos de participación, es decir, toda la sociedad. Compartida. En la culpa, hay una parte, la que acusa, que se excluye. Esa es la ideología. Aquí deja de funcionar aquello del sistema de salud como una creación colectiva y con roles intercambiables.

Como ciudadanos tenemos toda la responsabilidad. Elegir a nuestros políticos que a su vez definen un modelo de sanidad y que eligen a los gestores sanitarios. Tenemos la responsabilidad de participar más allá de la papeleta de votación, en el sistema, con todas las modalidades que se nos presenten. Y exigir transparencia y que cada cuál cumpla con su parte de responsabilidad.

Como usuarios/pacientes, también tenemos una parte de responsabilidad, la que concierne a la propia salud, en la medida en que podemos. Hay factores inconscientes, medioambientales, alimentarios, de desigualdades diversas en los que podemos intervenir sólo en parte.

Las demás responsabilidades específicas corresponden a profesionales sanitarios, empleados, gestores, y políticos.

Y sí, claro que hay usuarios/pacientes irresponsables, pero en el mismo porcentaje que gestores irresponsables, profesionales irresponsables, políticos irresponsables, empleados irresponsables y periodistas irresponsables.

Si hablamos de responsabilidad, hablemos de didáctica, de pedagogía, explicando que la sanidad, el sistema sanitario, se paga con los impuestos, hablemos de qué son los impuestos, qué clases de impuestos, cómo se recaudan, qué son los presupuestos del Estado, cómo se reparten, cómo se gastan, cómo, cuándo y a quién se le suben impuestos…pero sin ostentar la posición del saber, esa posición ideológica que salga del sector que salga siempre implica la idea de una ciudadanía infantilizada, sometida y siempre culpable. Justo lo contrario de una ciudadanía responsable.

El último artículo de la serie, será un listado con todo lo que se podría hacer. Todas, aportaciones ciudadanas.

Olga Fernández Quiroga

Publicaciones en Dempeus

Ya están disponibles en la Web de Dempeus, las ponencias de la Jornada “no al Co-Repagament: Equitat i Salut Pública”, del pasado 10 de junio.

También han publicado un resumen de la Jornada, la Declaración de Barcelona sobre el copago en castellano, catalán e inglés, fotos y un dossier de prensa. Estupendo trabajo.

Olga Fernández Quiroga

Re-pago y culpabilidad (I)

La Ministra Jiménez que sí y que no, la Consellera Geli, que sí, el Presidente Montilla que mejor racionalizar, el Col.legi de Metges de Catalunya, con su President Villardell, que sí, Duran-LLeida, President d’Unió Democràtica de Catalunya que sí, Izquierda Unida y ICV-EUiA que no, el presidente del Círculo de Economía, Salvador Alemany, que sí …
A mí me gustaría un debate serio, argumentado, razonado, con participación de la ciudadanía, así que ahí van algunas cosillas al respecto, cogidas aquí y allá, mezcladas y, como siempre, subjetivas.

(1) ¿Por qué no se realiza ese debate, y ahora hablo de Catalunya, en los Consejos de Salud?

(2) Antonio Villafaina en saludyotrascosasdelcomer, le dedica dos posts, listando una serie de ideas para hacer antes del repago, como son: solucionar la demanda generada por el sistema, abordar de una vez el gasto, uso y financiación de medicamentos, actuar sobre la medicalización y el marketing, sobre las compras de productos y servicios sanitarios e incluso menciona el cumplimiento de la jornada laboral.

(3) Algunas de estas cosas, ya las mencionaba el informe Vilardell1, del año 2005, nombre por el que se conoce el grupo de prestigiosos expertos, creado en Catalunya para elaborar un informe sobre la racionalización y financiación del gasto sanitario, como la que se puede leer en el apartado pagament directe per part dels usuaris: «…la imposición de copago no debería responder a objetivos de recaptación, sino de regulación de la demanda…”. Ok . Empecemos pues por las demandas “iatrogénicas”. Dejo para otro post el análisis de la supuesta demanda de la gente.

(4) Y digo Vilardell 1 porque existe Vilardell 2, según informa el diario El Periódico, sugiriendo que quizás este segundo informe no se ha hecho público porque a diferencia del primero, no exige el consenso de los participantes. Habemus disenso. Hago constar que este informe, caso de hacerse público, debería estar en el pack necesario para iniciar esta discusión ciudadana y aprovecho para poner aquí eso de la transparencia.
Por cierto me alegra que el periódico utilice el término repago.

(5) Aportando mi granito de arena, hago una encuesta de urgencia en mi entorno y el resultado es que todo el mundo va al médico porque cree que lo necesita… excepto mi amigo Pau, que está deseando que se implante esta medida por una razón: enamorado de su médica de familia, aprovecha cualquier motivo para ir, aunque luego se sienta culpable, así que ahora está feliz pensando que el re-pago le permitirá ir a verla todas las veces que quiera y le alcance su inventiva. ¡Y sin culpa!

Mi amigo no sabe que una de las medidas del informe Vilardell, es identificar a los usuarios que hacen mal uso del sistema. Y reñirlos. Y reconvertirlos. Y yo no le voy a chafar su alegría, porque fijo, fijo, que va a dar el perfil de usuario irresponsable y demandante.

Y conste que cuando puse el título no sabía lo de mi amigo, más bien pensaba en tantos años de martirio ciudadano con las campañas de “visite a su médico”: nada de medicarse usted mismo, nada de remedios de la abuela, nada de quedarse unos diítas en la cama, en época de resfriados, con el caldito y disfrutando del dejarse cuidar…en fin, queridos y queridas, que antes éramos unos palurdos por no ir al médico y ahora somos unos irresponsables demandantes y neocapitalistas por ir. ¡Con lo que cuesta quitarse la culpa!

Seguimos hablando presencialmente en la jornada del jueves día 10, organizada por Dempeus, la Federación de Asociaciones en Defensa de la Sanidad Pública y el grupo de Recerca en Desigualtats en Salut Greds-Emcomet de la Universitat Pompeu Fabra, con este programa, ya definitivo.

Foto: Attac España

Olga Fernández Quiroga

Jornada no al co-repago: equidad y salud pública

Dempeus por la Salud Pública y la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad, con el apoyo y la colaboración del Grupo de Investigación de Desigualdades en Salud Greda-Emconet, de la Universidad Pompeu Fabra, organizan esta Jornada el próximo día 10 de junio a las 18:30, en el Auditorio de ELISAVA Escola Superior de Disseny, en el corazón de Barcelona, la Rambla, 30-32. Tratarán el tema desde diversas perspectivas: económicas, sociales y políticas, con la participación de muchas entidades.

Podéis ver el programa, descargarlo y consultar los documentos que nos proponen en Dempeus

¡Qué relax ir de asistente!
Olga Fernández Quiroga

¡Encontré la palabra!

En un post anterior, cuestionaba la utilización que hacemos de la palabra Co-pago, (Real Academia Española del lat. cum1. pref. Significa ‘reunión’, ‘cooperación’ o ‘agregación), para referirnos al pago, por parte de los usuarios, de determinados servicios sanitarios, y me parecía que podía ser un eufemismo (manifestación suave o decorosa de ideas cuya recta y franca expresión sería dura o malsonante)  pidiendo qué os parecía. No obtuve ninguna respuesta digital, pero sí alguna en el vis a vis y con valor añadido. Elijo la que me facilitó mi querido Roger Bernat: re-pago, (prefijo que significa repetición), porque parece que expresa lo que realmente queremos decir y quieren decir

Si puede parecer que esto es una simple cuestión de lenguaje, os puedo asegurar que no lo es. El lenguaje, lo simbólico, es la característica que nos hace seres humanos, con todas las ventajas y desventajas que supone respecto a las otras especies del planeta, las únicas que conocemos por el momento, y por tanto nos «con-forma». Es diferente pensar y decir «pago con» que «vuelvo a pagar», en la acepción de repetición.

Os cuento: si considero, que sí lo hago, que las instituciones son aquellas construcciones colectivas que hemos pensado y creado los sujetos que formamos una sociedad para organizarnos, yo formo parte de esas instituciones y son mi responsabilidad. Son mías y de los miles de personas que como yo las hemos construido de la manera que nos ha parecido mejor. Hay gente que hace un trabajo de gestión, otros como profesionales/empleados y todos las utilizamos y colaboramos en su financiación, por lo tanto cuando yo digo que co-pago, me estoy poniendo en una posición escindida, imposible de sostener y con peligro de que salga, junto con todos los que utilizamos este término, en alguna de las clasificaciones de enfermedades mentales del DSM-V, el Manual de Trastornos psicopatológicos que está haciendo la American Psychiatric Association, y del que ya hablaremos. ¿Por qué? Pues porque no puedo pagar con mi misma, y no encuentro quién puede ser este «Co». Y he aquí que aparece la palabra que me devuelve la tranquilidad  mental y ciudadana (subjetiva y colectiva): re-pago.

Además de mi salud mental, lo miro desde la perspectiva ciudadana: tenemos la posibilidad de reservar los eufemismos para aquellas ocasiones en que elegimos expresar una idea de manera suave y decorosa, pero nadie nos obliga a sustituirla, utilizarla y hacerla nuestra, renunciando a su expresión recta y franca. Y aquí estamos.

Quizá encuentre alguna palabra más adecuada; mientras tanto cojo ésta, que dejo a vuestra disposición, por si también la queréis adoptar.

Olga Fernández Quiroga

PS: Gracias Roger. Me has ahorrado unas cuantas sesiones con el psicoanalista, y eso merece una invitada.