La medicina de la palabra

En esta ocasión os pongo primero este corto, que dura 2’18», se titula «la medicina de la palabra» y está dirigido por Einar Soler. La fotografía e iluminación es de Fidel Soler y la música original de Sebastià Saurina. Es para que lo veáis antes de leer el post, así tendréis vuestra propia idea. Luego, si os apetece leer mi opinión, estupendo y si no, pués ya tenéis la vuestra.

Aquí está el corto.

Este corto, realizado con la técnica de stop motion, anuda en su título dos palabras que generalmente van por caminos paralelos: medicina y palabra y tiene la enorme virtud de compilar en pocos minutos, grandes problemas de la práctica de la medicina y aportar un inicio de mejora.

La palabra es lo que nos hace humanos, mejor dicho lo que configura nuestra humanidad, la que nos dota de ese universo simbólico sin el cual no existiría el pensamiento ni el ser humano cómo tal.

Y ahí está ese ciudadano que entra en la consulta de su médico, con el teclear del ordenador de fondo y se va con el cuenco de pastillas, triste, sin palabras, con la mesa y el ordenador a modo de muro adicional a la actitud del profesional. A veces los objetos como el ordenador o la mesa nos sirven de protección al contacto. No hay palabra. No hay mirada. No hay relación. La única relación son las pastillas. Es una situación que desgraciadamente puede ser habitual en la consulta. Y el médico se va directo a las pastillas, otra barrera al contacto. Medicar es diferente a medicalizar.

En la segunda escena, vemos algo de la vida de la persona que ha ido al médico. Soledad, tristeza, silencio y obediencia a la receta médica, aunque esta obediencia le provoque las primeras consecuencias negativas. Efectos secundarios o quizás directamente efectos primarios. Una pequeña esperanza la encontramos en ese libro que le acompaña cuando llega a su casa, como única compañía, mientras espera las toma sucesivas de ese gran cuenco de pastillas…

¿Y si retrocedemos y volvemos a empezar? ¡¡Venga!!!.  Música diferente. Aparecen las palabras, el diálogo, la mirada, la sonrisa, el contacto, incluso se tocan y la mesa y el ordenador ya no sirven de muros, ni de excusas, ni de protección y las pastillas ya no son el único modo de relación posible…

No sabemos qué va a hacer ese paciente cuando se va, con su amplia sonrisa, de la consulta del médico, no sabemos si va a romper con su soledad y va iniciar un camino de lecturas compartidas, no sabemos si se va a curar de su enfermedad, si es que tiene una enfermedad, con o sin pastillas, pero sí sabemos que en este “rebobinado”, la primera escena no se va a repetir. No habrá vómitos causados por la pastilla, no habrá soledad, desaparecerá esa tensa espera entre horas en dónde la protagonista principal es la pastilla, no habrá esa tristeza profunda de la primera escena.

También para el profesional sanitario, las cosas cambian, aunque sea por ese “buenos días”, que suena tan íntimo, tan acogedor, tan cariñoso, tan alegre. Aunque solo fuera por eso, ya habría realizado la mitad de su trabajo. Pero es que además habla. Igual sabe del aislamiento de su paciente, igual sabe de sus dolores, los físicos y los mentales, igual incluso hay algunas identificaciones propias…

Poder hablar, poder ser escuchado, poder escuchar, poder mirar (no solo ver), poder sentirse mirado no como un organismo o un cuerpo, sino como una persona, no como un usuario, un cliente o un paciente, sino como una persona, en su subjetividad, porque si bien la enfermedad atañe a la ciencia y a lo objetivo, el enfermo atañe a la subjetividad.

Me gusta la diapositiva 21 de mi conferencia en Molina de Aragón sobre  «salud, género y  comunidad rural:  la participación del paciente», que podéis encontrar en el blog  y que dice más o menos así:

«…  la medicina “objetivada”, elimina a los sujetos: médico y paciente y deja al objeto: la enfermedad y así el enfermo deviene objeto para el profesional, el profesional para el Sistema y el Sistema para la ciudadanía. ¿Qué  nos queda? Un Sistema y una medicina enfermas…»

 Medicalización/Desmedicalización/ Polimedicación /Yatrogenia/ Desprescripción/

– La relación médico/paciente que viene de la no relación médico paciente

– La tecnología, una herramienta que puede ser un muro o un puente

– La sonrisa, un arma cargada de futuro

– Los libros, entre la medicina y la palabra

– La soledad, como metáfora de una sociedad que en su ideología tiene su piedra angular en la soledad y el individualismo.

El comentario que más me ha gustado respecto a este corto lo hizo Jan, de 9 años, sobrino de mi amiga Viky. Después de verlo atentamente, Viky le pregunta si entiende quienes son los personajes y dónde están. Jan contesta así (respuesta en català y mi traducción al castellano)

– Sí és una consulta del metge. En el primer tros: aquest home no li agrada la seva feina, passa de tot (referint-se al metge). És trist, fa pena. La solució és parlar.

(Sí, es una consulta del médico. En el primer trozo, a este hombre no le gusta su trabajo, pasa de todo (se refiere el médico). Es triste y da pena. La solución es hablar.

Jan no tiene claro el por qué vomita y la relación con las medicinas, pero le gusta verlo, aunque lo considere triste.

¿ A qué es precioso?

El corto, ha sido presentado en el IV Festival de Cortos del Laboratorio de Prácticas Innovadoras en Polimedicación y Salud. Sobre Salud Comunitaria, en dónde encontraréis un montón de cortos muy interesantes e instructivos.  Por cierto, estupenda iniciativa gracias al trabajo de un grupo de gente con mucho empuje. Felicidades a todos/as.

Olga Fernández Quiroga

De repagos que aumentan el gasto sanitario

Publicamos esta opinión en e-Criterium y nos parece lo suficientemente interesante como para dedicarle este post.

Se trata de un estudio del The New England Journal of Medicine , del 28 de enero de 2010 que también podéis encontrar traducido en Dempeus, y en el que se demuestran dos cosas básicas:

(1) que la introducción del repago en las visitas de atención primaria, entre los pacientes mayores de 65 años, puede tener efectos adversos para la salud
(2) que incrementa el gasto total en asistencia sanitaria.

La primera conclusión ya la habíamos oído, pero la segunda casi resulta un oxímoron: un repago dilapidador.¿Qué sucede?. Pues que las visitas en atención primaria disminuyen, especialmente en zonas con gente más pobre, pero los ingresos en el hospital suben, lo cuál traducido en términos estrictamente económicos (y esto en salud no existe) viene a suponer que el gasto hospitalario sube más del doble que el ahorro por el repago.

Supongo que sirve de poco relacionar una por una todas las consecuencias previsiblemente negativas que puede provocar la introducción de cualquier medida, de manera fragmentaria, en un sistema, porque no se trata de medidas técnicas, económicas o de ahorro, como se presentan, sino que forman parte de una idea general que no se explica claramente, pero aún si creyéramos que se trata de una medida técnica, los ciudadanos deberíamos exigir a nuestras instituciones que piensen y tengan en cuenta que la realidad en la que quieren influir, en este caso el sistema de salud, actúa como una matriz con muchísimos parámetros, algunos evidentes y otros no tanto, pero que están ahí y tarde o temprano van a dejar de ser latentes y saldrán.

¿Podrían esas autoridades utilizar los medios a su disposición para presentarnos las posibles consecuencias que han previsto que pueda causar su decisión?. Por su credibilidad, que también es la nuestra, por la transparencia y sobre todo, por nuestra salud.

Y para compensar el haber hablado en “estrictos términos económicos”, finalizo con la respuesta enviada e-Criterium por Carme, como profesional:

“… el resultado del artículo basado en estudios en USA me parece lógico. Yo también he pensado algunas veces que el efecto “disuasorio” del copago puede afectar al grado de enfermedad, de forma que cuando el paciente va al servicio médico necesite una atención mucho más grande, incluyendo el gasto económico. Seguramente los gestores del ambulatorio han presentado una mejora de las cifras a sus gerentes. Si como es muy posible, estos gerentes, no tienen ninguna relación con los del hospital o servicio que ha atendido las complicaciones del paciente, serán felicitados por los jefes. El enfermo, sin embargo estará mucho más débil y por tanto con más riesgo de no poder tirar adelante. En este contexto no solo el gasto en economía sanitaria, sino social, puede ser alto…”

Otro parámetro de la matriz.

Olga Fernández Quiroga

Los partidos políticos y sus propuestas en política sanitaria

Los compañeros del FOCAP(Fòrum Català d’Atenció Primària), organizaron un acto con los diferentes grupos políticos para que expusieran sus propuestas sobre política sanitaria y atención primaria en salud.
Como disponemos, al menos, de dos resúmenes os remito a ellos: los del propio FOCAP y el del blog de DEMPEUS

Respecto a la pregunta que hice sobre participación ciudadana en salud, ya sea por falta de tiempo (algunos) y otros porque no tenían ni la más mínima idea de lo que les hablaba, dijeron poco. Cierto que con un minuto les era imposible contestar a todas las preguntas, por eso prometieron enviar sus respuestas, ya elaboradas y con todo el tiempo a su disposición, a la Web del FOCAP. Lo esperamos con muchas ganas y en cuanto estén disponibles comentamos más ampliamente, en espera de que nos digan cómo se plantean esta participación ciudadana.

Sea como sea, nos gusta mucho que la sociedad civil convoque a sus representantes políticos para dialogar sobre sus propuestas y esperamos y deseamos que se hagan multitud de actos como éste, en formatos delimitados para poder profundizar en temas concretos. Nosotros escucharemos, dialogaremos y presentaremos dudas y preguntas en espera también que después podamos volver a convocarlos para hablar de lo que se ha hecho. Este es un aspecto crucial de la participación: rendir cuentas.

Por cierto que en la Web del FOCAP, anuncian otro acto: la sostenibilidad del modelo catalán de salud a debate ¿Es el momento del Big Bang? en Alumni, de la Universidad de Barcelona

Olga Fernández Quiroga

Protocolos

Entiendo que son normas que ayudan a los profesionales a seguir unas pautas generales, que cumplen una función importante para tranquilidad de médicos y paciente, pero cuando se convierten en corsés en los que todo el mundo debe entrar, pierden todo su valor y ya no se sabe para qué sirven, ni benefician a nadie. El mayor perjudicado es el paciente, que se siente tratado no como una persona singular y única, incluso en la vivencia de la misma enfermedad, sino como un conjunto de síntomas que tienen que ajustarse a lo que dice una norma. Mal asunto, pensaba hace un rato, al leer el último comentario escrito en nuestra Web y titulado los protocolos van a acabar con nosotros.

Y me vino a la cabeza un deseo, demanda, ruego, ilusión: tener un médico de familia que ejerza como tal, a modo del que se describe en otro comentario titulado la meva metgessa de família, una amiga??? y que coordine, que conozca nuestras circunstancias, que nos considere algo más que un corazón o un útero estropeado. Alguien que medie entre tanto especialista y tanta enfermedad resistente a protocolizarse. ¡Qué relax para los especialistas! pero sobre todo ¡qué felicidad para los pacientes!.

Me pregunto, igual que el paciente del post: qué hacer…?

Olga Fernández Quiroga
Foto by Paul http://www.freedigitalphotos.net/

Re-pago, culpa e ideología (II)

He leído mucho y variado sobre el repago sanitario: políticos, periodistas, profesionales sanitarios, argumentaciones desde diversas perspectivas a favor y en contra, muchas muy bien razonadas, otras muchas tremendamente tergiversantes.

Me gustaría, hoy, precisar la ideología que hay detrás de esta idea, presentada como una simple cuestión técnica, del repago sanitario, es decir, el pago directo por parte de los usuarios, en el momento de utilizar un servicio, ya que es evidente que el sistema sanitario lo pagamos entre todos.

Uno de los principales argumentos a favor, fue el de la recaptación, (ver post re-pago-y-culpabilidad), conseguir más dinero, aunque pronto quedó bastante desprestigiado: regulación, equidad y sobre todo coste de implantación, así que el argumento estrella pasó a ser el de regular la demanda. La terminología utilizada es economicista, lo que no implica ningún desprestigio en sí misma, si no fuera porque no estamos hablando de vender tornillos. La demanda y por ende, el consumo, es el eje de nuestro sistema de mercado, pero muy pronto comprobamos, para nuestra desgracia, que consumir la salud es lo contrario de consumo.

O sea, que regular la demanda, quiere decir imponer un castigo a la población (¡ay, cómo me recuerda al perro de Paulov y sus experimentos conductistas!) en este caso pagar, para que no “demande tanto”, para que se conciencia de que “la salud no es gratis”. Y yo que pienso, supongo que inocentemente, que la gente cuando enfermamos, aunque sea una simple gripe, somos muy pero que muy conscientes de que la salud no es gratis.

Se tiene que educar al ciudadano irresponsable y nada mejor que hacerlo con el topicazo de premio y castigo. Esa es la ideología.

Bajo la excusa de ejercer la responsabilidad, se concluye inmediatamente en la culpabilidad de la gente, atribuyéndole “la responsabilidad” de la sostenibilidad del sistema .Y como suele decir J.J. Millás en sus crónicas, ¿qué diablos quiere decir sostenibilidad en términos de salud de la población? ¿Quién es la gente?

Que yo sepa solo hay dos/tres circuitos en los que el usuario/paciente, decide a su libre albedrío:

– El médico de familia/enfermería: al parecer vamos por nada. Si la gente va al médico es porque le pasa algo, y lo que le pasa a cada uno tiene que ver con la subjetividad de cada uno. Y si para A, tener 37 de fiebre no es nada, para B, puede significar una hecatombe, por mucho que el manual o el protocolo diga que 37 no es fiebre.

– Urgencias hospitalarias, a dónde vamos, como quién va de vacaciones. Un clásico. Se culpa a la población de las debilidades de la Asistencia Primaria. Y si va a urgencias en lugar de ir al consultorio de Atención Primaria, es porque ese ha sido el circuito que se le ha dicho hasta ahora. Si se instaura otro mejor, que pasa necesariamente por mejorar la Atención Primaria, la ciudadanía lo adoptará. Es por esto que las urgencias hospitalarias actúan como una especie de servicio de asistencia primaria.

Si hablamos de responsabilidad, no hablamos de culpa, hablamos de responsabilidad de todos los sujetos de participación, es decir, toda la sociedad. Compartida. En la culpa, hay una parte, la que acusa, que se excluye. Esa es la ideología. Aquí deja de funcionar aquello del sistema de salud como una creación colectiva y con roles intercambiables.

Como ciudadanos tenemos toda la responsabilidad. Elegir a nuestros políticos que a su vez definen un modelo de sanidad y que eligen a los gestores sanitarios. Tenemos la responsabilidad de participar más allá de la papeleta de votación, en el sistema, con todas las modalidades que se nos presenten. Y exigir transparencia y que cada cuál cumpla con su parte de responsabilidad.

Como usuarios/pacientes, también tenemos una parte de responsabilidad, la que concierne a la propia salud, en la medida en que podemos. Hay factores inconscientes, medioambientales, alimentarios, de desigualdades diversas en los que podemos intervenir sólo en parte.

Las demás responsabilidades específicas corresponden a profesionales sanitarios, empleados, gestores, y políticos.

Y sí, claro que hay usuarios/pacientes irresponsables, pero en el mismo porcentaje que gestores irresponsables, profesionales irresponsables, políticos irresponsables, empleados irresponsables y periodistas irresponsables.

Si hablamos de responsabilidad, hablemos de didáctica, de pedagogía, explicando que la sanidad, el sistema sanitario, se paga con los impuestos, hablemos de qué son los impuestos, qué clases de impuestos, cómo se recaudan, qué son los presupuestos del Estado, cómo se reparten, cómo se gastan, cómo, cuándo y a quién se le suben impuestos…pero sin ostentar la posición del saber, esa posición ideológica que salga del sector que salga siempre implica la idea de una ciudadanía infantilizada, sometida y siempre culpable. Justo lo contrario de una ciudadanía responsable.

El último artículo de la serie, será un listado con todo lo que se podría hacer. Todas, aportaciones ciudadanas.

Olga Fernández Quiroga

Payaso de Familia…dígame

Estamos en un Centro de Atención Primaria (CAP en Catalunya), acompañando al médico Félix Heras, payaso de familia del EAP (Equipo de Atención Primaria) del barrio Raval Sud de Barcelona

– Voy a recetar un Colocatil, y un Mazapán
– Sí, aquí está la Sra. Enriqueta, que vino ayer y antes de ayer
– Y el abuelo, que viene un día sí y otro también
– Al lado, la consulta del Dr. Porta, que “sempre té gent a la porta” y «se les emporta”
– Y la gente que espera…y desespera, al Dr. Porta, que han hecho un grupo de relajación.
– Parece que se va a presentar el FOCAP, que es foca con p

Queremos crear opinión, tanto si es crítica como si es favorable. No estamos en contra de nadie.

Humor y risa, declaración de principios, flores, comida, primavera, la música de Vivaldi, el Centro de Cultura Contemporánea de Barcelona (CCCB) y nuestro payaso de familia favorito, que con frases como las que transcribo, habla de la medicalización, el por qué la gente va al médico sin ser por ello irresponsable y malgastadora, de las esperas desesperadas, del cariño en el día a día de la relación médico/paciente, de las miserias y grandezas del ser humano… todo esto y mucho más en el acto de constitución del FOCAP, (Fòrum d’Atenció Primària), como Asociación.

Felicidades por un acto tan divertido y a la vez tan serio, cariñoso, acogedor, heterodoxo y humano. Un placer acompañaros.

También podréis encontrar una referencia y fotos en la Web de Dempeus

Olga Fernández Quiroga

Cena de Primavera de la Atención Primaria

Es la invitación que hace El FOCAP, (Foro Catalán de Atención Primaria) para el 3 de junio de 2010 a las 20h. de la tarde, en el Centro de Cultura Contemporánea de Barcelona (CCCB)

Una placentera manera para realizar el acto fundacional del FOCAP y la entrega de los Premios Limón y Naranja.

Cena, primavera, CCCB, incógnita … nos lo ponen muy fácil para aceptar la invitación.

Se definen como «… un espacio de comunicación sobre la realidad de la Atención Primaria en Cataluña. Un espacio de debate abierto para respetar los principios de un sistema sanitario basado en la Atención Primaria de Salud y pensando en las personas que disfrutan de nuestro sistema sanitario … »

Encontraréis en su Web noticias, debates, comentarios, propuestas y denuncias.

Para nosotros, un espacio de participación en salud, al que damos la bienvenida.

Olga Fernández Quiroga

Plan de innovación de Atención Primaria y Salud Comunitaria (Cataluña)

La salud es aquella manera de vivir que es autónoma, solidaria y gozosa. (X Congreso de Médicos y Biólogos en Lengua Catalana, Perpiñan 1976)

Esta definición de lo que se entiende como salud, aparece en la tercera página del  Plan de innovación de Atención Primaria y Salud Comunitaria, después del título y  del índice y antes del cuerpo del texto, destacada y en negrita, en la versión que podéis descargar en pdf de la Web del Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya y que fue presentada recientemente por el Servicio Catalán de la Salud.

Posiblemente, muchos ya sabréis qué fue el 10º Congreso de Médicos y Biólogos en Lengua Catalana, celebrado el año 1976, en Perpiñan. Otros, no habréis oído hablar de este acontecimiento celebrado hace  33 años y desconoceréis los trabajos y el contexto en el que se hizo. En este blog  volveremos a hablar de ello.

e-Criterium también  ha adoptado como suya esta definición. La segunda ponencia del Congreso de Perpiñan estuvo coordinada por Jordi Gol i Gurina, e intentaba superar la definición de la OMS del año 1946, que decía “la salud es un estado de completo bienestar físico, psíquico y mental y no solo la ausencia de enfermedad y minusvalías”. Gol, como Jordi Font y otros ponentes, nos recordaban en el acto conmemorativo celebrado en noviembre de  2008  en Girona, en el marco del último 18º Congreso de Médicos  y Biólogos de Lengua Catalana, e insistían en el carácter activo de la salud, “una manera de vivir” y no solo un “estado de bienestar” y en el carácter a la vez personal y político del trabajo sobre la salud. Personal porque está vinculado al proceso de progresivo crecimiento y maduración como personas y político porque creemos evidente la repercusión de todas nuestras actuaciones sobre la salud de los otros y viceversa y sobre todo creemos en la posibilidad de incidir de manera realista en la forma en que, como comunidad, nos organizamos de modo más o menos saludable.

Nos hace ilusión que estas palabras se usen de nuevo como marco para desarrollar un plan de la administración que ha sido aprobado y que quiere aplicar. Una definición es un marco, un terreno común, a partir del cuál nos basamos para desarrollar actuaciones que la hagan operativa y construir de acuerdo a lo que deseamos. Si no fuera así, si no tuviera un carácter  de actuación, serían simplemente palabras vacías.

Desde e-Criterium queremos poner a trabajar la definición. ¿Cómo? Explicando  cómo entendemos su significado y después, simplemente aplicándolo.

e-Criterium es un sitio Web que aprovechará las opiniones que la ciudadanía envíe para apreciar colectivamente si, realmente nuestros sistema de salud y su sistema de atención primaria, que es una parte vital, funciona de acuerdo   con lo que para muchos significa esta definición desde el realismo y desde el deseo.

Será nuestra particular contribución colectiva al despliegue del plan.

Olga Fernández Quiroga y Oriol Ramis i Juan